10 sierpnia 2018 16:34

Z praktyki gabinetu fizjoterapeuty: dysfunkcje kompleksu barkowego

W tej części naszego cyklu postaramy się przybliżyć wam obszar obręczy barkowej (zobacz Część 1). Większość kojarzy bark „jako jeden staw“, natomiast jest to kompleks kilku stawów połączonych z sobą czynnościowo i niemogących pracować bez siebie w sposób prawidłowy. Ja określam ten obszar metaforycznie jako „dolina pięciu stawów“.

***

Funkcjonalne połączenia to:

staw łopatkowo-ramienny,
staw łopatkowo-żebrowy,
staw barkowo-obojczykowy,
przestrzeń podbarkowa,
staw mostkowo-obojczykowy.

Niestety, tak złożona morfologia stwarza duże pole do rozwoju dysfunkcji na różnym podłożu. Niejednokrotnie drobnostka może rozchwiać ten „szwajcarski mechanizm“. Trudno napisać instrukcję obsługi do diagnozowania kompleksu barkowego, niemniej jednak skupimy się na najczęstszych urazach i dysfunkcjach.

Najbardziej typową oceną barku jest próba interpretacji pochodzenia bólu lub ograniczenia. Dla potrzeb artykułu wybraliśmy „TOP 8” rejonu barkowego (kolejność jest przypadkowa).

1. niestabilność GH (przednia, tylna, wielokierunkowa),
2. uszkodzenia stożka rotatorów z usidleniem nerwu nadłopatkowego,
3. uszkodzenie SLAP,
4. uszkodzenie stawu AC,
5. szeroko rozumiany zespół ciasnoty podbarkowej,
6. zespoły konfliktów tkankowych,
7. dyskineza łopatki,
8. ból rzutowany na tle np. Radikulopatii Szyjnej.

Często do naszych gabinetów trafiają pacjenci bez jednoznacznego określenia problemu / diagnozy. Kiedy pytamy, dlaczego przyszli, odpowiadają, że coś przestało normalnie pracować. Tu się na chwilę zatrzymajmy. Mamy do Was prośbę do Was, abyście zawsze patrzyli na swój organizm jako na całość, która pracuje względnie symetrycznie. Jeżeli zauważycie dysproporcje lub nagle zacznie narastać jakiś problem, nie ignorujcie go, ale starajcie się dociec jego genezy.

Postaramy się omówić każdy z ww. podpunktów i podać to, co można zaobserwować. Na koniec pokażemy kilka ćwiczeń stabilizujących naszą okolicę, ale pamiętajcie: nie są one panaceum na całe zło.

***

Niestabilność przednia

Jest najczęstsza w swojej grupie, ale zarówno przednia, jak i tylna niestabilność jest podyktowana często przez urazowe zwichnięcie lub sumujące się mikrourazy, powodujące objawowe podwichnięcia. Najsłabszą biomechanicznie pozycją dla tego stawu jest odwiedzenie i rotacja zewnętrzna (częsta na przewieszeniach), analogicznie dla tylnych niestabilności mikrourazowa pozycja to odwiedzenie i rotacja wewnętrzna (raczej rzadko wykonywana we wspinaniu).

Wielokierunkowa niestabilność nie jest urazowa i ma podłoże układowe-ogólnoustrojowe. Przebiega z osłabieniem stabilizatorów w wyniku nadmiernej wiotkości i dotyczy też innych stawów np. kolanowych. Kluczowa w procesie leczenia, niezależnie od kierunku dysfunkcji, jest odbudowa dynamicznych stabilizatorów (mięśni) na czas regeneracji pasywnych stabilizatorów.

Uszkodzenia stożka rotatorów

To chyba najczęstsze ze schorzeń we wspinaniu. Na stożek składają się 4 mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy. Ich przyczepy początkowe znajdują się na łopatce, następnie krzyżując się kończą się na guzkach mniejszym i większym kości ramiennej. Głównymi funkcjami są: rotacja głowy kości ramiennej, stabilizacja głowy kości ramiennej, zapewnienie równowagi mięśniowej i stabilizacji stawu.

Przebieg uszkodzenia jest złożony. Podzielmy go na ostry i przewlekły. Tego pierwszego nie przeoczycie, bo ból zaprowadzi Was pod drzwi gabinetu lekarza lub fizjoterapeuty. Gorszy jest ból przewlekły, ponieważ symptomy pojawiają się na długo przed uszkodzeniem. Typowe objawy to ból i tkliwość powysiłkowa w rzucie przyczepu mięśni mankietu rotatorów. Częstymi problemami tego rejonu są także zapalenie ścięgien stożka, objawiające się tkliwością dotykową pojedynczego ścięgna lub grupy, lub uwięźniecie gałęzi nerwu nadłopatkowego z towarzyszącym zanikiem masy mięśniowej w dole nadłopatkowym. Problemy o tym podłożu będą objawiały się upośledzeniem ruchów rotacji i tkliwością w rzucie ścięgien.

Uszkodzenie typu SLAP

Oznacza uraz obrąbka w miejscu wyjścia głowy długiej bicepsa. To bardzo nieprzyjemne uszkodzenie, także do leczenia. Urazy tego typu dzielimy na 4 fazy. Niezwykle ważna jest szybka diagnostyka dla uniknięcia poważnych reperkusji. Pacjenci z tym uszkodzeniem mają problem z odwiedzeniem lub z przywiedzeniem horyzontalnym w rotacji wewnętrznej. Towarzyszy temu skrajny ból w prawie każdej pozycji.

Uszkodzenie stawu AC

Najczęściej powstaje w wyniku zadziałania bezpośredniego czynnika np. w wyniku upadku na bark. Uszkodzenie ma stopniową typologię, w skrajnym przypadku mamy tzw. objaw klawisza, czyli odstający koniec barkowy obojczyka.

Zespół ciasnoty podbarkowej, zespoły konfliktów tkankowych, dyskineza łopatki

Wynikają z nierównomiernie pracujących mięśni. Mogą prowadzić do zapalenia w obrębie np. kaletki podbarkowej, powodując ból przy ruchach, a także spowodować wysokie ustawienie głowy kości ramiennej w przestrzeni podbarkowej. Dyskinetyczny układ jest narażony na szybsze zmiany zwyrodnieniowe i uszkodzenia. Dolegliwości pojawiają się najczęściej w pozycji prowokacyjnej (np. maksymalne odwiedzenie, rotacja wewnętrzna, itp.).

Ból rzutowany

Ból w barku może pochodzić z innego miejsca np. z szyi. Układ nerwowy odcinka szyjnego zaopatruje obszar barku, dlatego pacjenci z problemami tej okolicy często skarżą się na dolegliwości pasa barkowego, okresowo mają drętwienia palców lub tępy ból w barku. Trzeba dokładnie zróżnicować podłoże, by nie tracić czasu na leczenie rejonu, który nie jest problematyczny.

Jeżeli udało Wam się przebrnąć przez cały tekst i trafiliście na coś, co Wam dolega, skontaktujcie się z lekarzem lub z zaufanym fizjoterapeutą i postarajcie się rozwiać wątpliwości. Pamiętajcie, że im dłuższy czas od urazu, tym sytuacja jest dla Was bardziej niekorzystna.

***

Jeśli tylko pacjent / zawodnik nie odczuwa bólu i utrzymuje odpowiednią ruchomość obręczy barkowej, to wdrażamy pracę stabilizacyjną. Zaczynamy ją od pracy w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, najczęściej korzystając z podporów w różnych postaciach.

Kolejnym krokiem jest praca w otwartych łańcuchach, gdzie stosujemy m.in. ćwiczenia bazujące na wzorcach pchania i przyciągania. Początkowo korzystamy z możliwie dużej ilości punktów podparcia, stopniowo je eliminując. Praca w początkowym etapie polega na podporach o krótkiej dźwigni, gdzie punkt podparcia znajduje się blisko środka ciężkości, wraz z postępami dźwignię wydłużamy. Zaczynamy od podporów na łokciach i stopniowo, budując trudność, zmierzamy w kierunku podporów na wyprostowanej ręce, które omówimy w kolejnej części poświęconej pracy nad łokciem i nadgarstkiem.

Aby wykonać omawiane ćwiczenia, musimy zdefiniować poprawne podpory. Niezależnie od pozycji, w jakiej się znajdziemy, zależy nam na utrzymaniu naturalnych krzywizn kręgosłupa, trzymanie barków jak najdalej od uszu i unikania zaokrąglenia kręgosłupa piersiowego czy wygięcia w lędźwiowym. Poniżej kilka poprawnych i niepoprawnych podporów.

Ćwiczenia

Podpór na ścianie na łokciu dobry

Podpór na ścianie na łokciu zły

Podpór na skrzyni dobry

Podpór na skrzyni zły

Progresja 1

Zacznij od utrzymania podporu na łokciach, następnie dotykaj ręką do przeciwnego barku, potem unoś rękę nad głowę.

Podpór bokiem niski zły

Podpór bokiem niski dobry

Progresja 2

Zacznij od podporu na łokciach i kolanach, następnie unoś naprzemiennie rękę, kolejnym krokiem jest utrzymanie podporu z oderwanymi kolanami i nałożenie na niego unoszenia ręki.